共同创办人专栏

大型组织的作业必定有所谓SOP（标准作业流程），然而徒法不足以自行，再严谨周密的作业手册，若执行者轻忽怠慢、不当一回事，酿成滔天大祸只是时间的问题。早年还会看到加油站员工空闲时在一旁抽菸的景象，就是漠视规定、轻忽风险的心态。

我们从小接受教育，很重要的一环就是遵守团队纪律。纪律的养成，源自于家庭教育、学校教育；然而现在家长不想管、老师不敢管，孩子的纪律几乎无从培养训练。遵守纪律与让孩子适性发展是两回事，彼此并不牴触。反对体罚成为社会共识，但老师若无法纠正破坏团体规矩的小孩，又要如何要求其他孩子遵守纪律呢？

追求组织多样性、包容性之余，对于遵守作业纪律一事，是没有妥协的空间。

遵守纪律看似个人的负担，其实是为了让自己更方便。大家都遵守交通规则，人人都可平安到家。即使深夜车少人稀，还是要遵守红绿灯的指示，否则一旦出事，必然是严重事故。

没有人想故意闯出大祸，但大祸来自于便宜行事而轻忽一连串的小过失，等酿成大祸，再多的道歉愧疚也无济于事。

天灾易防，人祸难避。我们会努力防范不确定性高的天灾，但对于人祸频仍的状况却似乎习以为常。

大型公共设施的安全措施要更为周延，尤其近年频繁发生重大交通事故，事后许多检讨，却端不出改善的成果。以铁路事件而论，导入现代科技，如在行车动线范围内有突如其来的障碍物、轨道遭到毁损，或边坡感应有异物不当侵入等，可立即透过红外线侦测感应装置，在第一时间发出警讯，甚至主动减速启动煞车。这类AIoT（人工智慧互联网）的应用已相当成熟，安装费用也不高，却可让高速运行的轨道车辆多一分保障。

此外，无人车或自驾车已陆续在开放道路上试行，在固定路线行驶的轨道车辆增加相关防护机制，更不是难事。

大家都说「魔鬼藏在细节里」，但在事故发生前，很少有人认真思索这句话的真谛。

2003年阿里山森林小火车翻车，不幸酿成重大伤亡。事后调查发现，车务人员没有打开机车与客车车厢间相连结的煞车系统，最后因煞车失灵导致下山时车速过快而肇祸。一个小小的动作就是日常的「细节」。这一回，工程车停在坡道是「细节」、煞车未确实拉好也是「细节」，结果呢…

现在我们最不需要的，就是没有建设性的批评。检讨台铁的报告已连篇累牍，但回到优良组织运作的源头——纪律，无止境的纪律要求，加上AIoT科技设备的辅助，才能真正防患未然，让「魔鬼」无所遁形。

出处：《今周刊》 https://www.businesstoday.com.tw/author/release/7332