Dr. Kuo's Column

大型組織的作業必定有所謂SOP（標準作業流程），然而徒法不足以自行，再嚴謹周密的作業手冊，若執行者輕忽怠慢、不當一回事，釀成滔天大禍只是時間的問題。早年還會看到加油站員工空閒時在一旁抽菸的景象，就是漠視規定、輕忽風險的心態。

我們從小接受教育，很重要的一環就是遵守團隊紀律。紀律的養成，源自於家庭教育、學校教育；然而現在家長不想管、老師不敢管，孩子的紀律幾乎無從培養訓練。遵守紀律與讓孩子適性發展是兩回事，彼此並不牴觸。反對體罰成為社會共識，但老師若無法糾正破壞團體規矩的小孩，又要如何要求其他孩子遵守紀律呢？

追求組織多樣性、包容性之餘，對於遵守作業紀律一事，是沒有妥協的空間。

遵守紀律看似個人的負擔，其實是為了讓自己更方便。大家都遵守交通規則，人人都可平安到家。即使深夜車少人稀，還是要遵守紅綠燈的指示，否則一旦出事，必然是嚴重事故。

沒有人想故意闖出大禍，但大禍來自於便宜行事而輕忽一連串的小過失，等釀成大禍，再多的道歉愧疚也無濟於事。

天災易防，人禍難避。我們會努力防範不確定性高的天災，但對於人禍頻仍的狀況卻似乎習以為常。

大型公共設施的安全措施要更為周延，尤其近年頻繁發生重大交通事故，事後許多檢討，卻端不出改善的成果。以鐵路事件而論，導入現代科技，如在行車動線範圍內有突如其來的障礙物、軌道遭到毀損，或邊坡感應有異物不當侵入等，可立即透過紅外線偵測感應裝置，在第一時間發出警訊，甚至主動減速啟動煞車。這類AIoT（人工智慧互聯網）的應用已相當成熟，安裝費用也不高，卻可讓高速運行的軌道車輛多一分保障。

此外，無人車或自駕車已陸續在開放道路上試行，在固定路線行駛的軌道車輛增加相關防護機制，更不是難事。

大家都說「魔鬼藏在細節裡」，但在事故發生前，很少有人認真思索這句話的真諦。

2003年阿里山森林小火車翻車，不幸釀成重大傷亡。事後調查發現，車務人員沒有打開機車與客車車廂間相連結的煞車系統，最後因煞車失靈導致下山時車速過快而肇禍。一個小小的動作就是日常的「細節」。這一回，工程車停在坡道是「細節」、煞車未確實拉好也是「細節」，結果呢…

現在我們最不需要的，就是沒有建設性的批評。檢討台鐵的報告已連篇累牘，但回到優良組織運作的源頭——紀律，無止境的紀律要求，加上AIoT科技設備的輔助，才能真正防患未然，讓「魔鬼」無所遁形。

出處：《今周刊》 https://www.businesstoday.com.tw/author/release/7332